『스마트학습실』참여신청서(개인)

접수번호

2023-

프로그램명

스마트학습실 참여신청서

신청자

*성   명

*생년월일

성별

( □남    □여 )

*학습공간

스마트스포츠실□          스마트학습실□

*휴대전화

*교육가능

일자 및 시간

월요일~금요일 가능

(법정공휴일 제외, 주말 이용시 별도 상담 요함)

10:00 ~ 11:30 □

13:30 ~ 14:30 □

15:00 ~ 16:00 □

*동반자

학습자□ /  학습자와 가족□ /  기관□ /  기타(       )□

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

(재)의정부시평생학습원은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의시에는 교육신청시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 연락처

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 동의일로부터 1년

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2023년      월      일

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하

『스마트학습실』참여신청서(단체)

				접수번호		2023-
프로그램명		스마트학습실 참여신청서
신청자	* 시 설 명		*인원	남( 명) / 여( 명)
	*학습공간	스마트스포츠실□ 스마트학습실□
	*연 락 처
	*교육가능 일자 및 시간	월요일~금요일 가능 (법정공휴일 제외, 주말 이용시 별도 상담 요함)			10:00 ~ 11:30 □ 13:30 ~ 14:30 □ 15:00 ~ 16:00 □
단체 신청 시 아래 참여 명단을 작성해 주세요 칸을 추가하여 사용하시면 됩니다. 2023년 월 일 신청단체 : 의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하

스마트스포츠실 참여 명단(단체)

구분	성명	생년월일	성별	장애유형	장애정도
0	홍길동	1990. 1. 1.	남/여	자폐/지적/중복
1
2
3
4
5
6

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

의정부시발달장애인평생교육지원센터는(은) 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의시에는 교육신청시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 연락처

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 동의일로부터 1년

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2023년      월      일

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하